山西省人力资源和社会保障厅关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知
历史沿革
2017年1月17日 山西省人力资源和社会保障厅关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知 晋人社厅发〔2017〕3号 2017年1月17日 执行
正文
各市、县（市、区）人力资源和社会保障局：
为了贯彻落实国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、省政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（晋政发〔2016〕57号），破解整合城乡居民医保制度中的难题，实行覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六统一”。现就有关事宜通知如下：
一、要完善筹资方式，实现应保尽保
整合后的城乡居民医保制度覆盖范围包括除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民。城乡居民医保继续实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，按照国家和省有关规定统一城乡居民缴费标准。城乡居民医保实行年度缴费制度，原则上每年6月1日至12月31日为城乡居民下年度参保缴费期，医保经办机构要及时将城乡居民的参保个人缴费足额缴入财政专户，按次年2月底前缴入财政专户医保费收入核准的人数申请中央财政补助。已启动征缴工作的，2017年城乡居民医保的缴费标准和筹资方式不再调整。2018年起城镇居民个人缴费不再区分成年人、未成年人，执行统一的参保缴费标准。中小学生和大专院校等全日制在校学生以学校为单位在学籍所在地参保缴费，流动人员在居住地参保缴费，农村居民尚未发放使用社保卡的仍以家庭为单位参保缴费，其他居民以所在社区、乡镇、行政村为单位，统一办理参保登记和个人医保费代征工作。对医疗救助对象以及符合条件的建档立卡贫困人员的参保个人缴费部分，由当地政府按规定给予资助。农村居民医保费征缴工作继续由县（市、区）、乡（镇）人民政府负责组织，条件成熟时城乡居民医保参保缴费可与城乡居民养老保险参保缴费合并征缴，并全部以个人身份参保缴费。积极探索委托银行代扣代缴、网上银行缴费等便捷的缴费和续保方式。进一步完善参保方式，避免重复参保。
鼓励城乡居民主动参加医疗保险，城乡居民参保人员在省内转移并参加城镇职工医保后，以城乡居民参加医保实际缴费年限进行折算，原则上按每5年城乡居民医保缴费年限折算为1年城镇职工医保缴费年限，并与城镇职工医保缴费年限累计计算。参加城镇职工医保的个人，达到法定退休年龄时且缴费达到规定年限的，按照规定享受退休人员医疗保险待遇。新生儿按规定办理参保登记手续，自出生之日起可享受当年的城乡居民医保待遇。
二、要推进待遇兼容，体现改革红利
（一）适度调整医保住院待遇。各市要按照保障适度、收支平衡的原则，逐步统一城乡居民医保住院医疗费用起付标准、支付比例、最高支付限额，政策范围内统筹基金平均支付比例保持在75%左右，为参保人员提供公平的基本医疗保障。合理控制医保目录外的药品、检查、诊疗项目占比和高值耗材的使用，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距，努力减轻参保城乡居民医疗费用负担。
| 医疗机构 | 三类收费标准（二级乙等及其以下） | 二类收费标准（三级乙等及二级甲等） | 一类收费标准（三级甲等） | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 县级 | 省、市级 | 省、市级 | 省外 | ||
| 起付标准 | 100元 | 400元 | 500元 | 1000元 | 1500元 |
| 支付比例 | 85% | 75% | 70% | 60% | 55% |
| 注：年度内城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额原则上不低于7万元；参保人员在省内协议定点医疗机构第二次住院起付标准降低 50%。 | |||||
（二）提高门诊大额疾病的保障待遇。将原新农合门诊慢性病与原城镇居民医保的门诊大额疾病进行调整，统一门诊大额疾病病种和准入标准。统筹地区要结合基金承受能力，合理选择确定门诊大额疾病病种，采取按定额支付或限额支付的结算管理方式。在保证基金可承受的前提下，实现门诊大额疾病病种和支付政策的相对统一，适当提高门诊大病保障待遇。
参保人员患有慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤、乳腺癌门诊大额疾病，在门诊治疗使用酪氨酸激酶抑制剂、抗Her2单克隆抗体制剂或雌激素受体拮抗剂药品的费用，按规定纳入基本医保统筹基金支付范围。农村居民患有慢性粒细胞白血病的，暂按原支付政策执行，新政策实施后再进行调整和统一。
（三）完善门诊统筹方式。进一步完善门诊统筹方式，主要保障城乡居民在基层定点医疗机构就医的门诊常见病、多发病和慢性病医药费、一般诊疗费和家庭医生签约服务费等费用支出。有条件的统筹地区实行门诊统筹管理，门诊统筹所需基金从城乡居民医保基金中列支，指导标准为城乡居民医保个人缴费的20—40%。各市按照基层定点医疗机构服务人数，合理预算分配门诊统筹所需基金总量，实行总额预算管理。门诊统筹基金按60%的比例支付，年度内最高支付限额不低于200元，不再设立起付标准。暂不具备条件的实行定额支付管理，可按城乡居民医保个人缴费标准的一定比例划入社保卡，在基层定点医疗机构门诊就医时实行即时结算，社保卡中基金可结转使用。原城镇居民医保和新农合门诊统筹基金结余部分，全部纳入城乡居民基本医疗保险基金管理。
（四）提高生育保障待遇。参保孕产妇在定点医疗机构住院自然分娩发生的医疗费用，由城乡居民医保基金支付，实行按病种付费管理，统筹地区人社部门与协议定点医疗机构合理确定病种标准和支付标准。建档立卡贫困户参保孕产妇在县域内协议定点医疗机构住院自然分娩，病种标准内，由城乡居民医保基金全额支付。
三、要做好大病保障，减轻患者负担
（一）扩大大病保险保障范围。参保人员因患大病住院或门诊大额疾病治疗发生的医疗费用，经城乡居民基本医保基金按规定支付后，个人自付超过10000元以上的部分，按晋政发〔2015〕107号文件规定执行，年度内最高支付限额为40万元；对建档立卡的贫困人员，起付标准降低到5000元，支付比例提高2—3%。参保人员已经患有苯丙酮尿症的，原新农合政策执行至2017年12月31日；2017年1月1日起新确诊的苯丙酮尿症患者，按照省人社厅《关于苯丙酮尿症患者门诊治疗费用支付标准的通知》（晋人社厅发〔2015〕232号）规定执行，由城乡居民大病保险资金按规定给予支付；苯丙酮尿症患者长期异地居住人员，可就近选择新生儿遗传代谢病筛查中心就医和检查。
要做好商业保险公司承办原城镇居民医保和新农合大病保险经办的衔接工作，合同到期后，原则上一个市通过招标委托一个商业保险公司承办，以便于待遇、服务的统一，避免不平衡和攀比。积极推动与基本医保同步即时结算，包括异地就医即时结算，减轻参保患者的垫支负担。
（二）建立重大疾病医疗救助制度。将22类疾病（见附件）纳入重大疾病医疗救助保障范围。其中参保贫困家庭儿童中1—14周岁（含14周岁）患有先天性心脏病住院的医疗费用，由城乡居民医保基金支付70%，由慈善基金会补助30%，实行免费救治；参保人员患有肺癌、食道癌等21类重大疾病住院医疗费用，由城乡居民医保基金支付70%，符合救助条件的由民政部门医疗救助基金补助20%。重大疾病参保患者在指定医院住院治疗，实行按病种付费管理，超出限（定）额标准的医疗费用由指定救治的医院承担。
四、要统一医保目录，扩大用药范围
2017年起，统一城乡居民基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务支付范围标准目录。
其中药品目录在现有医保药品目录和新农合药品目录的基础上进行调整，原则上将新农合药品目录纳入医保药品目录，原新农合有限制性规定医保药品目录没有的，或医保有限制性规定新农合没有的不再限制。乡、村两级定点医疗机构原则上执行现有基本药物政策，其他定点医疗机构统一执行调整后的医保药品目录。医保药品目录和一次性医用材料名录由省人社厅统一调整规范。将国家新增的29项医疗康复项目，包括参保人员因病致残进行相对应的运动疗法、偏瘫肢体综合训练等，按规定纳入城乡居民医保统筹基金支付范围。严格按照项目内涵、限定支付范围进行费用审核和支付，防止医保基金浪费和过度利用医保服务。
五、要提高统筹层次，实现市级统筹
合并城镇居民医保基金和新农合基金，设立城乡居民基本医疗保险基金。合并前，各统筹地区应对基金进行清算，对基金的结余及债权、债务等情况进行审计。城乡居民医保基金，统一执行社会保险基金财务制度和会计制度。全部实施市级统筹，在市级统筹地区设立城乡居民基本医疗保险基金财政专户，撤销县级新农合基金财政专户，整合经办机构收入户、支出户。按照“统收统支”的管理模式，实行“收支两条线”管理。从2017年起，县级医保经办机构统一征收的城乡居民医疗保险费要按时上缴市级城乡居民基本医疗保险基金财政专户，全市统一使用城乡居民基本医疗保险基金。加强基金的分级管理，调动各县医保经办机构基金管理的积极性和主动性。强化基金市级预算管理，明确市、县两级人民政府对完成征缴任务和弥补基金缺口的责任。城乡居民医保基金的具体管理按照省财政厅《关于整合城乡居民基本医疗保险制度有关事项的通知》（晋财社〔2016〕174号）执行。
六、要整合定点机构，实现全面融合
统筹地区医保经办机构要统一城乡居民医保定点医药机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评估机制和动态的准入、退出机制。对申请条件、申请材料、评估流程、协议内容、退出机制和标牌、窗口名称等，都要进行全面规范和统一。将原城镇居民医保和新农合定点医药机构整体纳入城乡居民医保协议管理范围，原协议到期后，各级医保经办机构要及时与定点医药机构签定服务协议，做好日常管理工作，并向社会公布。经新闻媒体曝光，医保行政、经办机构检查稽核，发现存在违规骗取医保基金问题的定点医药机构不再纳入。将定点医疗机构设立的原省、市、县医保、铁路医保、新农合等服务窗口整合为统一的医保服务窗口。定点医药机构名称统一为基本医疗保险定点医疗机构和基本医疗保险定点零售药店。定点医药机构的标牌由省人社厅统一设计样式及规格，各统筹地区负责发放和管理。
七、要整合经办管理，加强队伍建设
各级人社部门要抓住这次整合机遇，积极与同级机构编制部门沟通，整合原新农合经办机构与城镇医保经办机构，成立统一的基本医疗保险管理服务机构，承担城乡居民与城镇职工基本医疗保险经办业务，统一规范优化经办服务流程，提供一体化的经办服务。要综合考虑服务对象、工作任务量等因素，配足配强医保经办服务工作人员，有编制还没有配齐人员的要通过遴选、招录、公开招聘的方式配齐；编制不足的，统筹地区经办机构可探索政府购买公共服务的方式，重点吸纳高校毕业生补充服务人员，也可委托具有资质的商业保险机构参与医保经办服务。同时，要加强乡村医保经办力量。保持现有工作人员的稳定性，确保经办工作的连续性。
八、要统一信息系统，实现一体化服务
根据“金保工程”建设总体规划，按照数据省级集中的建设原则，在2017年底前，由省厅统一组织建设全省城乡居民医疗保险管理信息网络平台，支持城乡居民医疗保险业务经办、公共服务、基金监管和宏观决策等工作全面开展。各市要加快推进“金保工程”业务专网的扩面工作，将网络进一步向基层延伸，实现与乡、村两级定点医药机构全部联网。为了保障网络和信息安全，与大病保险机构的联网工作要统一在省级接入。
2017年，为了不影响农村居民参保缴费和正常享受医保服务，各市现有城镇居民医保信息系统和新农合信息系统要并列运行。有条件的市可以按照省级集中建设的技术规范，在市级城镇居民医保信息系统上进行功能扩充和完善，将原新农合业务数据整体迁入城镇居民医保信息系统，先行支持城乡居民医保业务的市级统筹办理。做好原新农合信息系统运维和数据备份工作，确保系统的稳定运行和数据的安全管理。加快面向农村居民，特别是16周岁以下未成年人的社会保障卡发行进度，改善用卡环境，大力推行城乡居民医保费的持卡缴纳和代扣代缴，逐步实现参保、缴费、就医“一卡通”。进一步完善医保省内异地就医结算平台，实现城乡居民就医联网直接结算。全省使用统一的社会保险财务基金管理系统，并实现业务、财务一体化。加强医疗服务智能监控系统建设，进一步强化对医疗行为的科学监管力度。
各级人社部门要把整合城乡居民医保制度作为一项重要的民生工程，精心组织实施，扎实有序推进。要将城乡居民医保制度整合工作纳入考核和督查重点内容，加强督查考核，确保整合工作顺利推进。要认真贯彻落实本通知要求，尽快调整统一城乡居民医保政策，缩小政策差异。要严明工作纪律和财经纪律，确保基金安全，保证工作不断、秩序不乱，参保人员就医、结算不受影响。要加强政策宣传和舆论引导，合理引导群众预期。要认真分析和妥善处理整合过程中的矛盾和问题，重大问题及时向省人社厅报告。
附件：22类重大疾病名称汇总表
22类重大疾病名称汇总表
| 序号 | 重大疾病范围（主要治疗方法） | 其他限制性规定 | |
|---|---|---|---|
| 1 | 肺癌 | 手术治疗 | 含手术费和手术住院期间的一次化疗费及吻口器和闭合器等一次性用品 |
| 2 | 食道癌 | 手术治疗 | |
| 3 | 胃癌 | 手术治疗 | |
| 4 | 结肠癌 | 手术治疗 | |
| 5 | 直肠癌 | 手术治疗 | |
| 6 | 宫颈癌 | 手术治疗 | 住院手术治疗和术后一次放化疗 |
| 7 | 乳腺癌 | 手术治疗 | 单侧 |
| 双侧 | |||
| 8 | 急性心肌梗塞 | 冠状动脉内支架植入术 | 住院介入治疗（1 个支架） |
| 住院介入治疗（2 个支架） | |||
| 9 | 脑梗死 | 重症治疗（静脉溶栓和动脉溶栓治疗） | |
| 10 | 血友病 | 门诊凝血因子治疗 | 限使用国产凝血因子，按年限额 |
| 11 | I 型糖尿病 | 规范性治疗 | |
| 12 | 甲亢 | 住院手术治疗 | |
| 13 | 耐多药肺结核 | 规范化治疗 | 限患者单次住院日达 30 天（含）以上的住院治疗 |
| 14 | 唇腭裂 | 腭裂手术 | 限首次整复手术 |
| 唇裂手术 | |||
| 15 | 儿童白血病 | 急性淋巴细胞白血病 | 标危组全程 |
| 中危组全程 | |||
| 急性早幼粒细胞白血病 | |||
| 16 | 重性精神病 | 住院治疗 | |
| 17 | 终末期肾病 | 血液透析 | 含管道及透析器 1 套、透析液 1 人份、穿刺针 2 支、生理盐水 6 瓶、消毒耗材和血透析操作费 |
| 腹膜透析 | 含透析液 1 袋、碘伏帽 1 个 | ||
| 18 | 艾滋病机会性感染 | 合并单纯疱疹、带状疱疹 | |
| 合并口腔 / 食道念珠菌病 | |||
| 合并结核病 | |||
| 合并播散性肺结核分枝杆菌病 | |||
| 合并细菌性脑炎 | |||
| 合并肺孢子虫肺炎 | |||
| 合并巨细胞病毒性视网膜炎 | |||
| 合并脑弓形虫病 | |||
| 合并隐球菌性脑膜炎 | |||
| 19 | 儿童尿道下裂 | 单纯性 | 住院治疗费用（含药品费、检查费、检验费、治疗费、麻醉费、手术费、材料费、血费、护理费等） |
| 含合并症 | |||
| 20 | 儿童先天性巨结肠 | 单纯手术治疗 | |
| 含合并症 | |||
| 21 | 儿童先天性肥厚性幽门狭窄 | 单性手术治疗 | |
| 含合并症 | |||
| 22 | 先天性房间隔缺损 | 住院治疗 | 0—1 岁 |
| 1—13 岁 | |||
| 3—14 岁 | |||
| 先天性室间隔缺损 | 住院治疗 | 0—1 岁 | |
| 1—3 岁 | |||
| 3—14 岁 | |||
| 先天性动脉导管未闭 | 住院治疗 | 3 个月以内 | |
| 3 个月—3 岁 | |||
| 3—14 岁 | |||
| 先天性肺动脉瓣狭窄 | 住院治疗 | 0—14 岁 | |
| 房间隔缺损封堵术 | 住院治疗 | 0—14 岁 | |
| 室间隔缺损封堵术 | 住院治疗 | 0—14 岁 | |
| 动脉导管未闭封堵术 | 住院治疗 | 0—14 岁 | |
| 肺动脉瓣狭窄球囊扩术 | 住院治疗 | 0—14 岁 | |
| 法洛氏四联症 | 住院治疗 | 0—1 岁 | |
| 1—3 岁 | |||
| 3 岁以上 | |||
| 右室双出口 | 住院治疗 | 年龄分段及费用同发洛氏四联症 | |
| 部分型肺静脉异位引流 | 住院治疗 | 0—1 岁 | |
| 1—3 岁 | |||
| 3 岁以上 | |||
| 部分型心内膜垫缺损 | 住院治疗 | 年龄分段及费用同部分型肺静脉异位引流 | |
| 完全型肺静脉异位引流 | 住院治疗 | 0—1 岁 | |
| 1—3 岁 | |||
| 3 岁以上 | |||
| 完全型心内膜垫缺损 | 住院治疗 | 年龄分段及费用同完全型肺静脉异位引流 | |
| 室间隔缺损合并主动脉缩窄 | 住院治疗 | 0—1 岁 | |
| 1—3 岁 | |||
| 3 岁以上 | |||
| 室间隔缺损合并主动脉弓离断 | 住院治疗 | 年龄分段及费用同室间隔缺损合并主动脉缩窄 | |
| 单纯主动脉缩窄 | 住院治疗 | 0—1 岁 | |
| 1—3 岁 | |||
| 3 岁以上 | |||
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