太原市医疗保障局 太原市财政局 太原市卫生健康委员会 国家税务总局太原市税务局关于印发《太原市调整完善生育保险政策实施办法》的通知
历史沿革
2026年5月22日 太原市医疗保障局 太原市财政局 太原市卫生健康委员会 国家税务总局太原市税务局关于印发《太原市调整完善生育保险政策实施办法》的通知 并医保发〔2026〕11号 2026年7月1日 执行
正文
各县（市、区）医保局、财政局、卫健局、税务局，市医保中心，各相关单位：
现将《太原市调整完善生育保险政策实施办法》印发你们请认真贯彻落实。
为进一步健全生育支持政策体系，更好维护参保人员生育保障权益，按照《关于完善生育保险政策加强制度保障功能的通知》（医保发〔2025〕20号）、《关于调整完善生育保险政策的通知》（晋医保发〔2026〕7号）及相关文件精神，结合太原市生育保险制度运行实际，制定本实施办法，
一、总体要求
深入贯彻落实国家、省关于加快完善生育支持政策体系、推动建设生育友好型社会的决策部署，以保障参保人员生育权益、减轻生育医疗负担为核心，坚持“尽力而为、量力而行原则，将灵活就业人员纳入生育保险保障范围，推动生育保险参保扩面；合理提高产前检查医疗费用保障水平，实现政策范围内住院分娩个人“无自付”；深化生育待遇支付方式改革，规范生育津贴计发管理；加强生育保险管理服务、做好转移接续待遇衔接，构建覆盖全面、保障适度、管理规范、服务便捷的生育保险制度，助力我市人口高质量发展。
二、参保范围
（一）用人单位参保。本市行政区域内除省医疗保险经办机构管理省直单位以外的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位和有雇工的个体工商户等用人单位，在参加我市职工基本医疗保险的同时，均应依法为本单位在职职工同步参加生育保险，做到应保尽保。
（二）灵活就业人员参保。参加我市职工基本医疗保险的无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）可参加生育保险，享受与用人单位职工同等的生育保险相关待遇。灵活就业人员参加生育保险实行固定管理，参保存续期间不予退出。
三、缴费标准
生育保险费与职工基本医疗保险费合并缴纳，统一纳入职工基本医疗保险基金管理，实行统收统支。用人单位参加生育保险由单位全额缴费，职工个人不缴费，缴费基数为本单位职工工资总额，缴费费率为1%；灵活就业人员参加生育保险由个人缴费，缴费基数同其职工基本医疗保险缴费基数，缴费费率为1%。
四、生育待遇
（一）待遇及享受条件。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴,所需资金从职工基本医疗保险基金生育待遇支出项目中列支。参加生育保险的人员，从参保缴费次月起按规定享受生育医疗费用待遇；生育前（不含生育当月）连续参保足额缴费满9个月，且至领取生育津贴时未断保的，可享受生育津贴待遇。用人单位参保女职工连续缴费不满9个月的，生育津贴由用人单位支付。本办法施行后9个月内，灵活就业人员分娩或终止妊娠时，如职工基本医疗保险连续参保缴费满12个月的，可待其生育保险费连续缴纳满9个月后，按规定享受生育津贴待遇。
（二）生育医疗费待遇。生育保险参保职工及参保职工未就业配偶（以下统称参保职工）在定点医疗机构发生的产前检查费、住院生育医疗费及计划生育医疗费（以下统称生育医疗费），按规定享受生育保险待遇。生育医疗费用不纳入职工医保的起付标准、最高支付限额、职工大额医疗费用补助、公务员医疗费用补助的累计计算。
1.提高产前检查费保障水平。按照临床必需原则，制定覆盖孕期基础检查项目的产前检查服务包（见附件1），产前检查服务包支付限额为2000元，各孕周支付限额标准为：妊娠1至12周末500元、妊娠1至28周末1400元、妊娠至分娩前2000元。参保职工在门诊产检时发生的产前检查服务包内费用，在支付限额标准内由生育保险全额保障。各孕周产前检查费用结余部分可顺延至后续孕周使用，超支部分不予补助。产前检查服务包外的及超限额标准的检查费用，可通过参保人员本人普通门诊统筹、医保个人账户等按规定支付。产前检查费原则上在参保职工生育妊娠登记后通过各定点医疗机构直接结算享受待遇，参保职工分娩（终止妊娠）后自动终止待遇。政策过渡期内（2026年7月-12月，下同）分的参保职工能提供产检费用发票的，按限额报销（含直接结算费用）2000元；无法提供发票的，按定额报销（含直接结算费用）1300元。政策过渡期内终止妊娠的参保职工能提供产检费用发票的，按各孕周支付限额报销（含直接结算费用）。各定点医疗机构要按照《孕前和孕期保健指南》及《孕产妇健康管理服务规范》明确的产前检查服务路径及标准，科学规范为参保职工提供产前检查服务。
2.提高住院生育医疗费保障水平。参保职工因分娩（含并发症）、保胎（习惯性流产、先兆流产、先兆早产、妊娠晚期出血保胎）、异位妊娠、计划生育手术（含并发症）等住院发生的生育医疗费，符合基本医疗保险“三个目录”和支付标准规定的，不区分甲乙类，不设起付标准，由生育保险按100%比例支付。优化住院生育医疗费支付方式，将参保职工在我市DRG付费方式定点医疗机构住院发生的生育医疗费纳入DRG付费方式管理范围，在未实施DRG付费方式定点医疗机构发生的费用仍采用原付费方式。在DRG付费分组方案调整中，将分娩镇痛技术操作作为分组依据。参保女职工妊娠期间住院治疗合并疾病发生的医疗费，不涉及生育（分娩、保胎或计划生育手术）的，按照职工基本医疗保险待遇标准由职工基本医疗保险基金支付。参保职工住院分娩期间，新生儿发生的符合规定的医疗费用（见附件2）一并纳入参保职工生育医疗费结算。
（三）生育津贴待遇。参保女职工生育享受产假，享受计划生育手术休假及法律法规规定的其他情形，可按规定享受生育津贴待遇。
1.计发基数。参保女职工生育津贴计发基数为所在用人单位上年度职工月平均工资；灵活就业人员生育津贴计发基数为太原市上年度灵活就业人员月缴费基数。参保女职工生育或计划生育所享受生育津贴，由生育津贴计发基数除以30天再乘以计发天数计发。其中，参保女职工所在用人单位上年度职工月平均工资高于本省或统筹地区上年度城镇单位就业人员月平均工资300%的，按300%计发；低于本省或统筹地区上年度城镇单位就业人员月平均工资60%的，按60%计发。参保女职工生育津贴高于本人工资标准的，全额计发；低于本人工资标准的，由用人单位补足。
2.特殊人员待遇。财政供养人员（国家机关、全额拨款事业单位职工等）产假工资仍由原渠道解决，不支付生育津贴。公益性岗位安置人员、“三支一扶”人员、领取失业保险金人员国家法定产假期间本人月补贴或领取的失业保险金低于本省或统筹地区上年度城镇单位就业人员月平均工资60%的，由职工基本医疗保险基金生育待遇支出项目补足差额部分。
3.计发天数。（1）参保女职工生育享受98天的生育津贴。难产的，生育津贴增加15天；生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，生育津贴增加15天。（2）参保女职工怀孕不满3个月（12周）流产的，享受生育津贴15天；满3个月（12周）不满4个月（16周）流产的，享受生育津贴30天；满4个月（16周）不满7个月（28周）流产的，享受生育津贴42天；满7个月（28周）引产的，享受生育津贴98天。4.计发方式。生育津贴自参保女职工分娩之日起计发，由医保经办机构统一发放。其中，用人单位参保女职工一次性计发，灵活就业参保女职工按月计发。参保女职工生育后，可通过线上或线下方式向医保经办机构提出生育津贴申领申请，医保经办机构自收到申请之日起10个工作日内，将生育津贴直接发放至参保女职工，逐步推动实现生育津贴“即申即享”。
五、管理服务
（一）提升经办服务水平。医保经办机构要进一步细化管理服务措施，优化经办服务流程，简化办事材料，提高经办效率，切实做好生育保险待遇核准、支付等工作。参保人员确诊妊娠后，可通过线下方式办理生育保险妊娠登记，妊娠登记线下办理服务下沉到定点医疗机构，方便参保人员就近办理，待条件成熟后同步推行线上办理妊娠登记。自生育妊娠登记之日起，参保人员在省内定点医疗机构发生的生育医疗费用，按规定待遇标准实行直接结算。推动落实新生儿“出生一件事”联办，做好新生儿落地参保工作，参保新生儿按规定及时享受医疗保障待遇。
（二）强化基金监督管理。充分利用医疗保障智能监管系统，结合生育保险待遇特点，优化完善监控规则，强化事前提醒、事中审核,规范生育医疗费用支出，控制费用不合理增长，防范骗取、套取生育津贴等不法行为。强化事后监管，加大监督检查力度，严厉打击欺诈骗保行为。
（三）做好待遇街接工作。职工生育保险关系可随职工医保关系跨统筹区转移接续。生育保险关系中断缴费时间不超过3个月（含3个月）、且足额补缴中断期间医保费的，生育保险缴费时间连续计算，中断期间产生的生育保险待遇由基金按规定支付；中断缴费时间超过3个月的，缴费时间重新计算，参保人员省内跨市转移生育保险关系的，生育保险待遇（含生育津贴）由生育（或计划生育）时所在参保地落实。产假期间，参保身份转变的，按照发生生育（或计划生育）行为时的参保身份核发生育津贴。
六、工作要求
（一）推进支付方式改革。市医保部门要按照医保支付方式改革相关要求,将符合规定的住院分娩等生育医疗费用纳入按DRG付费范围，合理划分付费分组、科学设定权重，确保支付方式改革平稳有序推进。
（二）规范经办服务管理。全市各级医保经办机构要进-步完善定点医疗机构协议管理，及时调整信息系统相关参数，优化生育医疗费用直接结算流程,确保各项生育医疗费用及时足额结算；严格落实生育津贴直接发放至参保女职工要求，提升参保人员获得感。
（三）强化部门协调配合。财政部门应依职责加强基金管理，强化基金运行监测，确保基金安全平稳运行；卫健部门应加强对定点医疗机构生育医疗服务的监督管理,督促医疗机构进一步规范医疗服务行为，促进合理诊疗，改善就医体验；税务部门要切实做好生育保险费征收工作,确保保费及时足额入库；定点医疗机构要规范病案的书写及上传，确保相关费用及时高效结算。
（四）加强政策宣传解读。各相关部门要采取多种形式，做好本实施办法的宣传解读工作，及时回应群众关切，解答政策疑问，合理引导社会预期，营造全社会关心支持生育保障工作的良好氛围。
七、附则
（一）本办法规定的生育保险待遇政策，从2026年7月1日起施行；将住院生育医疗费纳入DRG付费方式管理范围政策，从2027年1月1日起施行，支付方式改革未实施前，住院生育医疗费实行按项目付费。
（二）本办法有效期5年。此前本市生育保险政策与本办法不一致的，以本办法为准，本办法未明确事项，暂按原政策规定执行；国家及省有新规定的，从其规定。
（三）本办法由太原市医疗保障局负责解释。
附件：
1.产前检查服务包
产前检查服务包
| 序号 | 分类 | 编码 | 名称 |
|---|---|---|---|
| 1 | 诊疗项目 | 220203004 | 彩色多普勒超声检查（胎儿） |
| 2 | 诊疗项目 | 220301001 | 彩色多普勒超声检查（常规） |
| 3 | 诊疗项目 | 220302015 | 彩色多普勒超声检查（胎儿系统性筛查） |
| 4 | 诊疗项目 | 220203004② | 彩色多普勒超声检查（胎儿）-早孕期筛查（扩展） |
| 5 | 诊疗项目 | 220203004③ | 彩色多普勒超声检查（胎儿）-胎儿血流动力学检查（扩展） |
| 6 | 诊疗项目 | 220301001-2 | 彩色多普勒超声检查（常规）-腔内检查（加收） |
| 7 | 诊疗项目 | 250104014 | 阴道分泌物检查 |
| 8 | 诊疗项目 | 250101015⑤ | 血细胞分析（五分类） |
| 9 | 诊疗项目 | 250102035③ | 尿液分析（11项） |
| 10 | 诊疗项目 | 250203020 | 血浆凝血酶原时间测定（PT） |
| 11 | 诊疗项目 | 250203025 | 活化部分凝血活酶时间测定（APTT） |
| 12 | 诊疗项目 | 250203030 | 血浆纤维蛋白原测定 |
| 13 | 诊疗项目 | 250203035 | 凝血酶时间测定（TT） |
| 14 | 诊疗项目 | 250302001 | 葡萄糖测定 |
| 15 | 诊疗项目 | 250305001 | 血清总胆红素测定 |
| 16 | 诊疗项目 | 250305002 | 血清直接胆红素测定 |
| 17 | 诊疗项目 | 250305007 | 血清丙氨酸氨基转移酶测定 |
| 18 | 诊疗项目 | 250305008 | 血清天门冬氨酸氨基转移酶测定 |
| 19 | 诊疗项目 | 250305009 | 血清γ-谷氨酰基转移酶测定 |
| 20 | 诊疗项目 | 250305011 | 血清碱性磷酸酶测定 |
| 21 | 诊疗项目 | 250307001 | 尿素测定 |
| 22 | 诊疗项目 | 250307002 | 肌酐测定 |
| 23 | 诊疗项目 | 250307005 | 血清尿酸测定 |
| 24 | 诊疗项目 | 250310001 | 血清促甲状腺激素测定 |
| 25 | 诊疗项目 | 250310013 | 血清游离甲状腺素（FT4）测定 |
| 26 | 诊疗项目 | 250310014 | 血清游离三碘甲状原氨酸（FT3）测定 |
| 27 | 诊疗项目 | 250310055 | 特异β人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）测定 |
| 28 | 诊疗项目 | 250403004 | 乙型肝炎表面抗原测定（HBsAg） |
| 29 | 诊疗项目 | 250403005 | 乙型肝炎表面抗体测定（Anti-HBs） |
| 30 | 诊疗项目 | 250403006 | 乙型肝炎e抗原测定（HBeAg） |
| 31 | 诊疗项目 | 250403007 | 乙型肝炎e抗体测定（Anti-HBe） |
| 32 | 诊疗项目 | 250403009 | 乙型肝炎核心抗体测定（Anti-HBc） |
| 33 | 诊疗项目 | 250403014 | 丙型肝炎抗体测定（Anti-HCV） |
| 34 | 诊疗项目 | 250403019 | 人免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-HIV） |
| 35 | 诊疗项目 | 250403053 | 梅毒螺旋体特异抗体测定 |
| 36 | 诊疗项目 | 250501001 | 一般细菌涂片检查 |
| 37 | 诊疗项目 | 250501004 | 特殊细菌涂片检查 |
| 38 | 诊疗项目 | 250501026 | 真菌涂片检查 |
| 39 | 诊疗项目 | 250501028 | 念珠菌镜检 |
| 40 | 诊疗项目 | 250501039 | 细菌性阴道病唾液酸酶测定 |
| 41 | 诊疗项目 | 250501042 | B族链球菌检测 |
| 42 | 诊疗项目 | 250503004 | 细菌分型 |
| 43 | 诊疗项目 | 250700010 | 唐氏综合症筛查 |
| 44 | 诊疗项目 | 260000002 | ABO血型鉴定 |
| 45 | 诊疗项目 | 260000004 | Rh血型鉴定 |
| 46 | 诊疗项目 | 260000024 | 红细胞抗体筛查 |
| 47 | 诊疗项目 | 310701001 | 常规心电图检查 |
| 48 | 诊疗项目 | 311201023 | 产前常规检查 |
| 49 | 诊疗项目 | 311201026 | 胎心监测 |
| 50 | 诊疗项目 | 120400002 | 静脉采血 |
| 51 | 药品 | 50%葡萄糖注射液 | |
| 52 | 耗材 | 采血管 |
新生儿纳入生育医疗费支付的项目
| 序号 | 分类 | 编码 | 名称 |
|---|---|---|---|
| 1 | 诊疗项目 | 120100008 | 新生儿护理 |
| 2 | 诊疗项目 | 120100023 | 早产儿护理 |
| 3 | 诊疗项目 | 311202011 | 新生儿经皮胆红素测定 |
| 4 | 诊疗项目 | 120400001 | 肌肉注射 |
| 5 | 诊疗项目 | 250302001 | 葡萄糖测定 |
| 6 | 诊疗项目 | 250310033 | 17α羟孕酮测定 |
| 7 | 诊疗项目 | 250700015 | 苯丙氨酸测定（PKU） |
| 8 | 诊疗项目 | 250310001 | 血清促甲状腺激素测定 |
| 9 | 诊疗项目 | 250309007 | 血清各类氨基酸测定 |
| 10 | 药品 | 维生素K1注射液 | |
| 11 | 耗材 | 一次性使用采血器 |
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